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LONG - TERM NEUROLEPTIC TREATMENT AND ACQUIRED TOLERANCES. AGRA ROMERO. Psiquiatra - Jefe Clínico. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Conxo - Santiago de Compostela. España |
| A follow-up study of seventy-one chronic psychotic patients with long-term
neuroleptic treatment over to ten years (1986-1995) is developed with the
purpose of find neuroleptic acquired tolerance. The results indicated that
possibility was no detected and that neuroleptic dosis increment is related
with noncompliance treatment and psychopathological reactivation. Thus,
the long-term neuroleptic treatment is safety if compliance and psychiatric
control was achieved.
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| Se procede al estudio de seguimiento de un grupo de 71 pacientes psicóticos
crónicos, bajo tratamiento neuroléptico continuado durante
un mínimo de 10 años (1986-1995) con el fin de averigüar
si presentan algún fenómeno de tolerancia a los neurolépticos
que condicione un incremento gradual de la dosis para obtener similar efecto
terapéutico. Los resultados indican que tal contingencia no ha sido
detectada y que los incrementos de la dosis de neurolépticos están
relacionadas con el incumplimiento del tratamiento y la reactivación
psicopatológica. Por otra parte, se pone de manifiesto que el tratamiento
prolongado con neurolépticos, si se cumple y se controla, no tiene
por qué resultar perjudicial.
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| Con relativa frecuencia oímos a los familiares o a los propios
enfermos quejarse o referir una posible pérdida de efecto terapéutico
en algunos de los psicofármacos que habitualmente prescribimos;
si bien este fenómeno es más propio de las benzodiacepinas
o de los tóxicos opiáceos, no suele ser extraño oirlo
referido también a los neurolépticos. Bajo esta apreciación
acerca de la "potencia" terapéutica de los neurolépticos
se encuentra la creencia de una posible "adaptación" o "habituación"
del organísmo al medicamento en forma similar a lo que puede ocurrir
con dichas drogas, es decir, la administración continuada provoca
un incremento paulatino de la dosis para poder obtener el mismo efecto,
mientras que su abandono ocasiona síntomas de deprivación.
En este sentido y desde hace tiempo se conocen diversos cuadros clínicos que pueden surgir en el curso de tratamientos neurolépticos prolongados (discinesia tardía, distonía tardía, discinesia encubierta, discinesia por abstinencia, psicosis supersensitiva) cuya presencia se han relacionado con la disminución o supresión de dicho tratamiento (1-10). En 1959, poco tiempo después de generalizarse el uso de los neurolépticos, ya BROOKS (11) en la sección "Notas Clínicas" del número de abril del American Journal of Psychiatry advertía que la retirada brusca del tratamiento neuroléptico no resultaba inocua: inquietud, insomnio, sudoración, dolores musculares, vómitos..., lo que LACOURSIERE et al. (12) dieron en llamar "efectos médicos" de la interrupción neuroléptica brusca y que se deberían a un fenómeno de rebote colinérgico, central y/o periférico, consecutivo a una hipersensibilización de los receptores muscarínicos tras un tratamiento neuroléptico prolongado (hipótesis colinérgica). Otro de los hallazgos que parecen sustentar la existencia de la tolerancia neuroléptica es el mencionado por CHOUINARD y JONES (13) quienes al efectuar la delimitación clínica de la "psicosis supersensitiva" han establecido siete características para su diagnóstico, una de las cuales dice: "...el síndrome está asociado generalmente a la tolerancia del sistema nervioso central al efecto antipsicótico, por ejemplo, se necesita un incremento gradual de la dosis neuroléptica para mantener el efecto terapéutico...", es decir, se reconoce que tal posibilidad existe aunque sólamente en relación con dicho cuadro clínico y estaría avalada por la hipótesis dopaminérgica como mecanísmo fisiopatológico. Sin embargo, en la
práctica clínica tenemos la impresión contraria: aunque
al inicio del tratamiento puede haber una adaptación al efecto sedante
y a los efectos secundarios anticolinérgicos, el tratamiento neuroléptico
prolongado no sólo no produce habituación, tolerancia o dependencia
sino que cuanto más prolongado, menor es la dosis de mantenimiento
que se precisa; por otra parte, si los neurolépticos tuviesen poder
adictivo, se darían menos casos de incumplimiento y abandono voluntario
del tratamiento entre los psicóticos que reciben esta medicación.
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| El objetivo general del presente trabajo es doble: primero, saber
si el tratamiento neuroléptico ocasiona fenómenos de tolerancia
que obliguen a aumentar su dosis en función de la duración
del tratamiento; segundo, buscar los síndromes anteriormente
mencionados y relacionados con las variaciones en la dosis de neurolépticos.
Del resultado de lo anterior creemos que pueden derivarse sugerencias sobre
el manejo psicofarmacológico de los psicóticos crónicos
ambulatorios.
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| 1 - Criterios de Inclusión:
La muestra está constituída por un grupo de 71 pacientes bajo tratamiento neuroléptico continuado durante un mínimo de 10 años (desde 1 de enero de 1986 hasta el 31 de diciembre de 1995), diagnosticados de Psicosis Esquizofrénica y Estados Paranoides (siguiendo los criterios de la CIE 9ª), pertenecientes al área sanitaria del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Conxo, quienes acuden regularmente a consultas de control y revisión ambulatoria. Para la recogida de datos se elaboró un protocolo que contempla, aparte de los datos básicos sociodemográficos (edad, sexo, tipo de convivencia, capacidad laboral), el tratamiento neuroléptico prescrito inicialmente, a los 5 años y a los 10 años, así como el cumplimiento o no del mismo; el tratamiento psicofarmacológico asociado; la presencia o no de efectos secundarios, discinesia tardía, deterioro cognitivo; las recaídas y si ocasionaron ingresos o no; los síntomas de la recaída (efectos médicos, psicosis supersensitiva o reactivación psicopatológica) y las causas de la misma (abandono del tratamiento, descompensación psicopatológica, ambas). 2 - Criterios de Exclusión: Se han excluido los pacientes que aún cumpliendo el requisito principal (tratamiento neuroléptico durante 10 o más años), presentaban: reiterado incumplimiento del tratamiento y/o las consultas; diagnósticos diferentes (cuadros afectivos: manía, depresión psicótica; cuadros orgánicos: oligofrenias, psicosis injertadas; psicosis de inicio tardío: demencias paranoides, parafrenias), o bien enfermedades somáticas (diabetes, asma, cardiopatías, etc) o consumo habitual de tóxicos, incluído el alcohol. 3 - Unificación de dosis: Para evitar la dispersión y confusión entre dosis y tipos de neurolépticos tanto orales como depot, la medicación neuroléptica fue convertida a mg/día de clorpromacina de acuerdo a las equivalencias propuestas por DAVIS (14). Por otra parte, hemos considerado como aumento o disminución de la dosis a la equivalente a 50 mg/día de clorpromacina, no tanto por razones de eficacia clínica como por razones de cuantificación. 4 - Características de la Muestra: Las características de la muestra aparecen reflejadas en la Tabla
I.
La mayoría de los diagnósticos corresponden a las Psicosis Esquizofrénicas: 74.6%, entre las que destaca la forma Paranoide con 42 casos y que representa el 59.2% del total de diagnósticos. Con menor frecuencia se encuentran los Estados Paranoides: 24% de los casos. Es necesario señalar que los 71 casos de la muestra no son todos los psicóticos del área que cumplen los requisitos objeto de estudio, sino que son aquellos de los que se dispone una información más adecuada a los fines del mismo. Por otra parte y como es norma en nuestra institución, tampoco sabemos qué porcentaje representan del total de psicóticos a tratamiento. |
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| 1 - Características del tratamiento neuroléptico:
En la tabla II aparecen
reflejadas las características del tratamiento neuroléptico
inicial así como sus variaciones a los 5 años y a los 10
años: número de neurolépticos/caso prescritos, la
dosis expresada en mg de clorpromacina/día/caso, la via de administración
(oral, depot o ambas) así como la prescripción conjunta o
no de corrector antiparkinsoniano (biperideno, trihexifenidilo) y de otros
psicofármacos (benzodiazepinas, hipnóticos, antidepresivos).
A lo largo de los 10 años de tratamiento neuroléptico continuado encontramos que se había disminuido la dosis inicial en 41 casos (57.7%), se mantenían con la misma dosis desde el inicio 16 casos (22.5%) y se había aumentado la dosis en 14 casos (19.7%). A la vista de este último resultado y ante la posibilidad de que pudiera tratarse de casos de tolerancia neuroléptica, el estudio más pormenorizado de estos 14 casos nos deparó los siguientes resultados: - 10 casos tenían las siguientes características comunes: recaída con síntomas de descompensación psicótica seguida de ingreso con posterior aumento de la dosis en 8 de ellos. Las causas de la recaída fueron: abandono previo del tratamiento, 1 caso; descompensación psicopatológica, 4 casos; ambas causas, 5 casos. Ninguno de ellos presentó síntomas de deprivación neuroléptica.
- 2 casos presentaban escasa variación en la dosis al cabo de los
10 años, manteniéndose inmodificada durante los 5 últimos
años (Caso 37: dosis inicial: 550 mg/día; a los 10 años:
785 mg/día) (Caso 38: dosis inicial: 540 mg/día; a los 10
años: 665 mg/día). Ninguno de los 2 casos había presentado
recaída ni ingreso, ni abandono del tratamiento ni efectos secundarios.
2 - Efectos Secundarios: No se registró la presencia de efectos secundarios en 54 casos (76.1%). Como resultado reseñable mencionar la ausencia de casos de Discinesia Tardía. Los efectos secundarios se detectaron en 15 casos (21.1%) y corresponden a los síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, disartria, etc, todos ellos de carácter leve). El deterioro cognitivo fue evidente en 2 casos (2.4%): deterioro de la memoria y la atención. 3 - Recaídas y Reingresos - Causas: A lo largo del periodo de tiempo estudiado no se apreció recaída en 41 casos (57.7%). En los otros 30 casos la recaída fue controlada ambulatoriamente en 9 casos y fue seguida de ingreso psiquiátrico en 21 de ellos. Señalar que de estos 21 casos, sólamente se aumentó el tratamiento como consecuencia del ingreso en 8 casos; se mantuvo igual dosis en 1 caso y se disminuyó en 12 casos. La distribución temporal de los ingresos la hemos dividido en dos periodos de 5 años cada uno: en el primer periodo el número de ingresos fue de 42 que correspondieron a 21 casos, con un promedio de 2 ingresos por caso (min 1; max 8). En el segundo periodo el número de ingresos fue de 16 que correspondieron a 4 casos, con un promedio de 4 ingresos por caso (min 3; max 7). Como causas más frecuentes de recaída en los 30 casos hemos registrado: descompensación psicopatológica en 13 casos (43.3%); abandono del tratamiento, 3 casos (10%); ambas causas a la vez: 14 casos (46.6%). 4 - Síntomas: Se han buscado los
síntomas de posible deprivación de neurolépticos en
los casos de recaída por abandono del tratamiento o tras la disminución
de los mismos y hemos encontrado que dichos síntomas son los propios
de la descompensación psicótica (delirio, alucinaciones,
agitación,..) y no los de la deprivación neuroléptica
(discinesia de abstinencia; náuseas, vómitos, sudoración,
temblores, diarrea, insomnio, etc) o los de la psicosis supersensitiva
(síntomas psicóticos nuevos, exacerbación de los síntomas
psicóticos con el stress, presencia de discinesia tardía,
etc).
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| En primer lugar los
resultados anteriores nos informan de una población seleccionada
de psicóticos (esquizofrénicos, paranoicos) crónicos,
relativamente jóvenes, incapaces para el desempeño de su
capacidad laboral y conviviendo con la familia, todo lo cual implica una
fuerte dependencia familiar, económica y social a cambio de seguridad,
estabilidad y control, todo lo cual redunda en un manejo asistencial más
satisfactorio en el que resulta fundamental la colaboración familiar.
En segundo lugar, al cabo de 10 años se aprecian variaciones en el manejo neuroléptico: tendencia a la disminución del número de neurolépticos y sobre todo del promedio de dosis: reducción del 50% con respecto a la dosis inicial (tabla 2). Esta reducción es general, tanto para la dosis máxima como para la mínima, sin embargo no es una reducción uniforme: la diferencia entre las dosis máxima y mínima nos habla de un ajuste individualizado del tratamiento ya sea por el número de neurolépticos, por la dosis o por la via de administación, con todas las ventajas que esto conlleva: no se ha detectado ninguno de los cuadros clínicos relacionados con la disminución de dicho tratamiento. Por otra parte, la escasez de casos registrados en la literatura no permite establecer cuanta dosis ni cuanto tiempo se precisan para el establecimiento de la tolerancia neuroléptica ni tampoco en qué momento del curso de la enfermedad ni con cuales neurolépticos o por cual via de administración; BARNES (15), al hacer el repaso de los casos publicados, menciona los de DEGWITZ et al., con un caso; CSERNANSKY y HOLLISTER, otro caso; los ya citados CHOUINARD y JONES, diez casos; SRAMECK et al., nueve casos de diecinueve; PALMSTIERNA y WISTEDT, dos casos de treinta y ocho; EPPEL y MISHRA (16), un caso. Los casos en los que hubo incremento de la dosis inicial fueron 14 aunque dicho aumento aparece vinculado a la actividad psicopatológica y al incumplimiento del tratamiento o a ambas causas a la vez y en todos ellos no se registraron síntomas de deprivación neuroléptica. Los 2 únicos casos en los que hubo un fuerte incremento y que pudieran considerarse como poseedores de la tolerancia neuroléptica (casos 56 y 69) continuaban con la misma dosis a lo largo de los cinco últimos años, período de tiempo lo suficientemente amplio que por sí mismo permite descartar la existencia de tolerancia adquirida, (en la citada delimitación clínica de la psicosis supersensitiva CHOUINARD y JONES (13) mencionan la necesidad de aumentar la dosis a lo largo de un período de seguimiento de 7 meses de duración en pacientes esquizofrénicos crónicos en fase de remisión). Con respecto a las razones de los aumentos de dosis en los 2 casos citados (casos 56 y 69), creemos que deben buscarse en la gravedad sintomática del cuadro clínico, en la variación individual de la respuesta a los neurolépticos e incluso en la propia evolución de estas psicosis. Sobre este punto conviene recordar que BALDESSARINI y DAVIS (17) encontraron un 16% de recaídas a pesar del cumplimiento del tratamiento. También puede
argumentarse la posibilidad de no aparición de la tolerancia por
incumplimiento del tratamiento; sin pretender negarla, creemos que esta
posibilidad la hemos reducido al mínimo al delimitar las características
mismas de la muestra: las interrupciones del tratamiento han sido minimas
(reducción de la dosis/día) y/o breves (días), sobre
todo si lo comparamos con la conocida tendencia de los psicóticos,
crónicos o no, a abandonar el tratamiento: WEIDEN et al. (18) cifran
la tasa de incumplimiento en un 74% de los esquizofrénicos al cabo
de 2 años de tratamiento ambulatorio. Por otra parte, los reingresos
por incumplimiento del tratamiento no siempre implicaron un incremento
del mismo: al alta hospitalaria, 12 de los 21 casos de ingreso tenían
menor dosis que antes de ingresar.
Con respecto a la duración del tratamiento neuroléptico, la mayoría de los autores aconseja su interrupción al cabo de cinco años desde el último episodio utilizando como principales argumentos la disminución del riesgo de recaída y la posibilidad de ocasionar efectos secundarios graves o irreversibles: discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, agranulocitosis, etc (KISSLING, 19). No hemos registrado ningún caso que obligase a la interrupción o a la disminución del tratamiento por estos motivos. En nuestra experiencia el mantenimiento del tratamiento neuroléptico prolongado parece haber contribuído a una importante reducción del número de recaídas: de 21 casos en los primeros cinco años a 4 en los cinco siguientes, aunque estos 4 casos acumulen el mayor número de recaídas: 4 cada caso. Sin embargo, en tanto los estudios de predicción de recidivas no aporten una mayor seguridad acerca de la supresión del tratamiento neuroléptico (GAEBEL y PIETZCKER, 20), aconsejamos su mantenimiento siempre que se cumplan algunas condiciones básicas: toma correcta del tratamiento, control psiquiátrico periódico y ausencia de efectos secundarios. Por lo que respecta al tratamiento anticolinérgico, vemos que su utilización permanece prácticamente invariable en cuanto al % de pacientes pero no así en cuanto a la dosis: su promedio disminuyó en 23 casos. Este modo de prescripción es opuesto a los trabajos que aconsejan su discontinuación o su supresión (PULLEN et al., 21), sin embargo, su prescripción se realiza bajo dos condiciones: primera, con carácter preventivo sabiendo que entre un 4 y un 27% los síntomas extrapiramidales van a reaparecer si se suprime (McCLELLAND et al., 22); segunda, de forma no indiscriminada pues no todos lo necesitan. Otra de las razones para mantenerlo radica en que a lo largo de esos años no se dió ningún caso de psicosis anticolinérgica ni tampoco de abuso como euforizante entre los pacientes a tratamiento (CHAMORRO, 23). Conviene no olvidar que el tratamiento anticolinérgico no es exclusivo de la prevención de los síntomas extrapiramidales: también están indicados en el síndrome acinético (RIFKIN et al., 24; VAN PUTTEN y MAY, 25). Por otra parte, algunos autores han citado una reducción de los efectos terapéuticos de los neurolépticos al administrarlos en asociación a los anticolinérgicos (SIMPSON et al., 26; JOHNSTONE et al., 27); creemos que dicha pérdida de efecto terapéutico debería manifestarse como un incremento paulatino de la dosis de neurolépticos pero nuestros resultados no confirman tal posibilidad. Con respecto a la ausencia de "efectos médicos" tras la disminución del tratamiento neuroléptico, cabe la posibilidad de que dicha ausencia se deba al mantenimiento del tratamiento antiparkinsoniano: LACOURSIERE et al. (12) sugieren que dicho tratamiento protege de los síntomas de supresión neuroléptica. En opinión de DILSAVER y ALESSI (28), la supresión simultánea de agentes antiparkinsonianos antimuscarínicos y neurolépticos puede intensificar la gravedad de los síntomas asociados a la supresión de estos últimos; para evitar esta contingencia se recomienda no suprimir ambos tratamientos al mismo tiempo. Se ha informado que
el tratamiento antiparkinsoniano prolongado puede favorecer o predisponer
a la discinesia tardía; tal suposición se basa en la observación
clínica de que la asociación de medicación anticolinérgica
exacerba una discinesia tardía pre-existente y que su supresión
mejora la situación (PERRIS et al., 29; KANE y SMITH, 30). En nuestra
revisión no hemos encontrado ningún caso de discinesia tardía.
Las razones de esta ausencia pueden ser: primera, la reducción lenta
y contínua de la dosis de neurolépticos y, en menor medida,
del promedio de dosis de anticolinérgicos; segunda, la ausencia
de los factores de riesgo propios de la discinesia tardía (edad,
sexo femenino y disfunción cerebral orgánica). Por otra parte,
tampoco está clara la relación entre la aparición
de discinesia tardía, la duración del tratamiento y la dosis
neuroléptica necesaria (KISSLING, 19).
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| A lo largo del periodo
de tiempo estudiado no se observó ningún sintoma de dependencia
neuroléptica así como tampoco ninguno de los cuadros asociados
a la disminución o incumplimiento de dicho tratamiento (discinesia
tardía, distonía tardía, discinesia encubierta, discinesia
por abstinencia, psicosis supersensitiva).
Sin pretender negar su existencia, la tolerancia adquirida a los neurolépticos, caso de presentarse, habrá que considerarla como un fenómeno exclusivamente individual. La tolerancia adquirida se reconoce por la necesidad de un aumento contínuo de la dosis de neurolépticos en ausencia de agravamiento psicopatológico y en presencia de síntomas o signos de disfunción neurovegetativa. El tratamiento neuroléptico puede ser mantenido más alla de los cinco años recomendados en ausencia de recaídas sin resultar peligroso; para ello es necesario que se cumplan algunas condiciones: certeza en la toma correcta del tratamiento, controles psiquiátricos periódicos, disminución paulatina de la dosis, ausencia de efectos secundarios y apoyo familiar. En contra de la opinión más extendida, el tratamiento antiparkinsoniano continuado, a pesar del tiempo transcurrido, no se ha manifestado como perjudicial. Para obtener una mayor fiabilidad de los resultados (variaciones clínicas/dosis de neurolépticos) debería incluirse la determinación rutinaria de neurolépticos en sangre, lo que llevaría consigo la generalización de su uso y el perfeccionamiento de este método. Con respecto a la pretendida
pérdida de "potencia" de los neurolépticos, cuando es referida
por la familia, debe entenderse como un aviso de recaída...un caso
de incumplimiento...un posible reingreso...
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