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Santiago Lamas Crego. Psiquiatra. Complexo Hospitalario "Santa María Nai-Dr. Cabaleiro Goás". Ourense. España |
No hay demasiado tiempo en las USM (Unidades de Salud Mental) para
“escuchar” a los pacientes y eso a pesar de desatender las presiones
y las “zanahorias” de los gerentes a través de los CPV (Complementos
de productividad variable).Hay además un elevado porcentaje de pacientes
que podríamos denominar “borrosos” en contraste con los pacientes
que podríamos llamar “claros”. Son pacientes borrosos los que presentan
trastornos o síntomas dificiles de encajar en algunos de los apartados
de los manuales clasificatorios y que además suelen estar polimedicados,
tener edad avanzada y presentar patologías añadidas somáticas
lo que exige tiempo y cuidado.Los pacientes claros serían aquellos
que no toman otros medicamentos ni presentan patologías asociadas
y sus síntomas corresponden a las entidades de los manuales. Baca
diferenciaba tres grupos de pacientes en las USM:
En otra de las tipologías de las demandas asistenciales , Tizón amplía este catálogo: a.-Mujeres con quejas somatomorfas diversas; b.-Mujeres con duelos no resueltos pero no tan somatizados; c.-Personas de la tercera edad que acuden por descompensaciones psicopatologicas; e.-Varones con trastornos somatomorfos que trabajan; g.-Varones y mujeres con quejas somatomorfas medicalizadas; h.-Situaciones con predominio de ansiedades confusionales en los niveles psicocosial o psiquiátrico; j.-Pacientes con descompensacion aguda vistos ya anteriormente por el equipo. K.-Psicoticos con descompensación controlada pero muy frágil”;l.-Pacientes psicóticos no diagnosticados anteriormente. m.-Psicoticos defectuales en tratamiento por el equipo.Es decir ,los tres grandes grupos de Baca pero mas detallados. Lo que sigue es un pequeño catálogo de herramientas diagnósticas y terapeuticas(no especificamente farmacólogicas) que nos permiten encuadrar con rapidez diversas tipologías de problemas muy frecuentes en las consultas de cualquier Unidad de Salud Mental y nos proporcionan además el marco de trabajo dentro del cual pueden aplicarse diferentes técnicas específicas. Son más que otra cosa,”patrones” habituales para los que conviene disponer de un “recetario” sobre todo enfocado al segundo y tercer grupo ya que el primero dispone de programas específicos de buenos resultados a los que bastaría con ponerlos en práctica. 1.-* Un problema habitual en la consulta ambulatoria
son las “catastrofes amorosas “(con su variable maligna el “aburrimiento”),
entidad que suele adscribirse en términos más académicos
según su “rumbo” a los trastornos adaptativos, los duelos, las depresiones
o los trastornos de ansiedad entre otras posibilidades.Por supuesto,ningún
tratado se ocupa de definir que es esa cosa llamada “amor” o “desamor”
que parece estar en la base de la petición de ayuda de los o las
pacientes. Demanda asistencial tan numerosa como todos sabemos, debería
al menos tener un espacio de acogida en algún sistema diagnóstico.Sternberg
en un libro mas o menos reciente, "Psychology of Love" aborda esta
cuestión de manera pragmática en compañia de otros
cuantos autores interesados por los mismos problemas. Sternberg estudia
el amor desde una teoría particular que es la suya: La Teoría
Triangular sin renunciar a los aportes clásicos desde Platón
a Stendhal.
 La Intimidad se refiere a sentimientos de unión,de cercanía,de conexión y calor en la relación.Se desea promover el bienestar del otro,se experimenta felicidad con el otro,hay comprensión y se recibe apoyo emocional. La Pasión es el impulso que conduce al romance,a la consumación de la atracción física sexual .Además del impulso sexual pueden estar aqui en juego cuestiones que tienen que ver con la autoestima,la pertenencia a otros,la dominancia o la sumisión.Es el flechazo rápido,inexplicable en ocasión de por ejemplo un viaje exótico a Turquía. El Compromiso tiene según Sternberg dos componentes,uno a corto plazo,(la decisión de que se quiere -no necesariamente que se “ama” a alguien) y una a largo plazo (la decisión de mantener esa relación). La combinación de estos tres elementos simples da lugar a varias posibilidades resumidas en el cuadro que sigue :  El Cariño es el resultado de experimentar dentro de la relación unicamente el componente de intimidad en ausencia de pasión y de compromiso.Se siente calor,bienestar y cercanía con el otro pero sin las turbulencias ni los arrebatos de la pasión y sin el complemento "administrativo" del contrato / compromiso a largo plazo. El Amor Pasional (“Infatuación”) es el “amor a primera vista” (el efecto medusa de la mujer o del hombre que nos paraliza con su presencia ) que en general evoluciona hacia la obsesión amorosa con respecto al otro.No existe aquí intimidad ni compromiso al menos en sus etapas incipientes.Puede surgir de manera casi instantanea y desaparecer del mismo modo aunque suele ser fuente de evoluciones malignas. Tiende a la idealización del otro mas que a su existir real y suele durar mientras no es consumado o frustrado.La mejor cura para este apasionamiento dice Stemberg en coincidencia con la experiencia colectiva trivial y popular ,es conseguir el “objeto” .La convivencia se encarga de erosionar mas o menos rapidamente la idealización.El apasionamiento es casi siempre o puede serlo,asimétrico en algún grado. Uno de los dos miembros de la pareja vive la pasión mientras que el otro la acepta o la soporta. El Amor Vacío es el matrimonio concertado o los acuerdos via secciones de contactos donde “hombre maduro de tantos años busca pareja de tales características..”.Aqui hay compromiso pero no existe ni pasión ni intimidad.En nuestra sociedad o es el inicio de una relacion de “corazones solitarios “ o suele ser una posibilidad final de la evolución de una pareja en la que a veces se producen asimetrías (uno se encuentra cómodo y calidamente instalado mientras el otro vive la relación como vacía) o se espera la vuelta de los momentos pasionales de antes que por lo general casi nunca son recuperados. .En otras culturas es la forma tradicional de matrimonio. El Amor Romántico resulta de la combinación de intimidad y pasión.Es intimidad con el añadido de la atración física.El compromiso no forma parte de este tipo de amor al menos a corto plazo,incluso en ocasiones son “amores imposibles”. El Compañerismo Amoroso combina intimidad y compromiso sin pasión.Es la evolución habitual de las parejas en las que el discurrir del tiempo ha hecho disminuir o desaparecer la atracción física.La pasión se ve substituida entonces por sentimientos profundos de compromiso .A veces en estas parejas,(también en algunos de los otros tipos), se produce una búsqueda(clandestina) de la antigua pasión fuera de la relación bien para “mantener” la relacion de compañerismo amoroso” que no se abandona o bien en otros casos para romperla y recuperar algo de la pasión que la relacion actual de compañeros ya no proporciona. El Amor Fatuo es el arquetipico del matrimonio de actores de Hollywood.Pasion rápida de un día,matrimonio al dia siguiente y divorcio pocas semanas despues.Aqui el compromiso se establece no sobre la intimidad como en las relaciones mas estables sino sobre la pasión inmediata que en cuanto decae arrastra tras de si el compromiso. En fin, el Amor Completo es como opuede suponerse el que reune los tres componenentes y el No-Amor la ausencia de cualquiera de estos componentes en nuestras relaciones habituales. Cualquier relación amorosa se va desplazando a lo largo del tiempo de uno a otro de estos tipos puros pero no evolucionan del mismo modo los dos miembros de la pareja.En su “Inteligencia Emocional”,Goleman menciona algunos trabajos que vienen aqui al caso en relación a los modos diferentes en los que hombres y mujeres viven estas relaciones.Cuando por ejemplo,un grupo de niños juega al futbol y uno de ellos se lastima lo habitual es que el lastimado sea retirado del terreno de juego mientras este continua .Una vez repuesto se incorporará de nuevo al equipo y proseguirá jugando.Si el grupo de futbolistas es de niñas el juego se detiene .Las jugadoras se reunen alrededor de la lesionada hasta que esta se recupera continuando entonces el juego.Lo que sucede es que los muchachos se sienten orgullosos de su independencia y autonomía mientras que las chicas se sienten integrantes de una red interelacionada. La amenaza a su independencia es un factor a tener en cuenta para el chico mientras que para la chica lo es la ruptura de una de sus relaciones.Estos diferentes estilos están en la base de desacuerdos entre hombres y mujeres que forman parte habitual de los reproches entre parejas que escuchamos dia a dia en las USM. Una conversacion con su marido no tiene el mismo significado para el hombre que para la mujer. Las mujeres cuando son interrogadas sobre lo que es fuente de satisfación dentro de una relación contestan que “una buena comunicación”.Los hombres no comprenden esta demanda y suelen moverse segun el siguiente patron: “Yo quiero hacer cosas con mi mujer pero ella solo quiere hablar”. A la mujer le gusta hablar de la relación;el hombre la elude.El resultado es que la mujer se encuentra “cómoda” en una riña mientras que el hombre la evita y se encierra en un silencio que a medida que progresan los intentos de la mujer para reñir se va haciendo mas y mas impenetrable.Esta escalada es “arquetipica” de los problemas que llevan a las parejas a las USM.Entre los predictores de divorcio analizados por Gottman (mencionados por Goleman) están las criticas “ad hominen”.Si por ejemplo,un miembro de una pareja se retrasa en una cita el que espera puede reprocharselo de dos maneras al menos : puede mostrar su enfado por el retraso y pedir explicaciones del mismo ,(lo que no sería demasiado importante con referencia una futura separacion) o puede decir algo asi : “Tu eterno egoismo ..solo piensas en ti..”.esta segunda critica indica un divorcio cercano. Una maniobra sencilla y útil que puede realizars e en las USM cuando parejas en conflicto solicitan consulta es la de previa explicacion del triangulo de Stemberg y de lo que significa cada uno de los términos,pedirles que cada uno por su parte dibujen un triangulo y puntuen de 0 a 10 el grado de intimidad,pasión y compromiso que cada uno de ellos sienten en la relación.Las discrepancias son a veces sorprendentes e indican el lugar del conflicto y de los malentendidos.Suele ocurrir por ejemplo con cierta frecuencia que el hombre puntue 8 en compromiso mientras la mujer ,que se quejaba justamente del escaso compormiso de su pareja,lo hace con un 3 mientras que las otras dos esquinas del triangulo muestran puntuaciones semejantes.Eso apunta hacia las observaciones de Stemberg sobre como es vivido por cada miembro de la pareja el compromiso y nos indica ademas la direccion en la que hay que trabajar para remediar la situacion (si esta tiene remedio que no siempre es el caso).En este caso por ejemplo,situacion “envidiable” desde el punto de vista amoroso,cualquier solicitud de mayor compromiso por parte de la mujer llevaría al desastre pues el hombre esta al limite de su capacidad.SIn duda pueden trabajarse “cambios” pero es un trabajo largo y dificil para USM.No son raros los casos,hombres sobre todo,en los que los vértices estan divididos.Hay una mujer con la que se mantiene una relación puramnte pasional,un compromiso casi siempre con un lugar mas que con una persona(l os hijos,) y una mujer amiga con la que se comentan todos los aspectos de las otras relaciones.Este triangulo inestable( porque esta teoría puede acoplarse sin demasiadas complicaciones con las Triadas de Caplow o la Teoría del Equilibrio ,puede evolucionar hacia cualquier parte o mantenerse asi indefinidasmente configurando una de las formas emergentes de las relaciones amorosos post-modernas a las que Gergen en un libro imprescindible,” El Yo Saturado” (Paidós) ha dedicado un capítulo. Detectado el punto de fricción, o uno de ellos, el terapeuta desplegará su sentido común y su creatividad dos cualidades como se sabe muy “habituales” entre terapeutas como recuerda el “eximio terapeuta e irritante colega” Profesor Gutierrez (eximio para algunos entre los que me cuento,irritante para unos cuantos mas ,entre los que me cuento).La explotación psicodramática de este esquema es tambien sencilla y probablemente eficaz.Espero que algunos de los compañeros que se dedican a estas tareas lo ensayen en alguna ocasión y vean lo que puede dar de si que intuyo que es mucho. Cuando veo a estas parejas en estos trances suelo añadir el “Test del Album Fotográfico Familiar”: ”Seleccione usted entre todas sus fotografías 10 que por algun motivo son importantes para usted”. Cuando las trae a consulta se le pide que exponga las fotografias, que las comente, las ordene.De nuevo es la creatividad del terapeuta la que puede obtener información y rendimiento del procedimiento de reescribir los Pies de Fotos” que inevitablemente acompañan a cada fotografía.Ya vendrá algun académico a formalizarlo. 2.-** En un libro reciente de Pittman ,”Mentiras
Privadas” y tambien en su anterior libro “Momentos Decisivos” ,hay observaciones
mas o menos relacionadas con todos estos asuntos amorosos.Lo que mejor
hace Pittman es clasificar. Si Owen clasificaba las pasiones, y San Ignacio
de Loyola los pecados como estudió Barthes, Pittman cataloga
minuciosamente familias, infidelidades, adolescentes, crisis,"donjuanes"
y todo lo que se ponga por delante. Terapeuta atípico alejado de
modelos teóricos mas menos complejos, pero creyente sin disimulos
en los valores familiares y en la fidelidad y sinceridad a no importa que
precio es sin duda un excelente escritor.Todo lo que sabe lo basa en sus
orejas y en la literatura o el cine. No hay mucho Bateson en sus libros
pero si mucho Shakespeare, Kundera, Kafka, Dickens o John Ford.
En la "Psicosis Normal de la Adolescencia" diferencia Pittman seis tipos : 1. Adolescente clandestino. La mayoría de los niños al alcanzar la adolescencia se obsesionan con la privacidad.Cierran la puerta de su habitación con llave,se vuelven reservados sobre su vida social o reinvindican una habitación propia. El Adolescente Clandestino hace de la clandestinidad su estilo de vida. Puede seguir viviendo en el hogar, dormir en casa o recibir sus llamadas telefónicas pero evita relacionarse con los demás miembros de su familia. Pueden ir a la escuela o decir que lo hacen aunque hace meses que no lo hagan. Pueden robar dinero a sus padres siempre de manera escondida.Cuando vuelven a casa se dirigen directamente a su habitación donde se encierran sin dirigirle la palabra a los demás miembros familiares. Pueden faltar a las comidas familiares o incluso no venir a dormir de vez en cuando.Un dialogo típico que resume Pittman es el siguiente :
-Salgo -¿Qué haces ? -Nada -¿Cuándo volverás? -Más tarde. Los padres de estas familias,viven en una disonancia cognitiva que resuelven atribuyendo el comportamiento de sus hijos a una madurez precoz y no a unos problemas atroces. Si reaccionan les cuesta mucho trabajo volver a asumir sus tareas de control. 2. Adolescentes sociópatas. Los adolescentes clandestinos
crecen sin el control de sus padres pero también sin su protección.Los
sociópatas tampoco son controlados por sus padres,al menos en su
vida social,pero pueden contar con su protección que a veces es
muy estrecha lo mismo que su afecto.Lo que no les gusta a estos padres
son las normas del mundo social y pueden ser ellos mismos antisociales
que no se sienten delincuentes sino “listos” que enseñan a serlo
a sus hijos.Estos adolescentes crecen observando las acciones antisociales
de sus padres o bien tan protegidos que no deben enfrentar nunca las consecuencias
de sus actos.Les enseñan que las reglas existen para ser quebrantadas,que
la Ley es el enemigo.Les enseñan a mentir a la autoridad,a eludir
las obligaciones y a evitar las consecuencias.
3.-Adolescentes rebeldes. Quieren cumplir las reglas del mundo
pero están en conflicto abierto con las reglas de sus padres.La
rebelión puede ser intensa al comienzo de la pubertad.Despues suele
ser intermitente.Se visten de una manera que intenta contrarrestar dos
miedos : el que la gente pueda pensar que sus padres todavía controlan
su aspecto personal y el de se crea que ellos están tratando de
parecer verdaderos adultos de ahi que opten por exhibir un desaliño
y extravagancia que ningún progenitor en su sano juicio aprobarían
desafiando a sus padres a hacer de ello un problema.Con esto demostrarán
que son independientes de sus padres pero todavía no son adultos.Un
adolescente tiene que ser muy seguro o muy fragil para infringir el código
de su vestimenta juvenil.
4.-Adolescentes predestinados al fracaso. El fracaso es muy precoz.Se dan por vencidos y ostentan su fracaso.Es curioso saber que si se tiene alguna incapacidad (ceguera, sordera parálisis) el peligro es mínimo y hay apoyo social. Hacen todo lo que pueden para atraer la atención : ropas horripilantes,arrestos, intentos suicidas,promiscuidad sexual ..Suelen estar deprimidos y no tienen a quien recurrir.El caso típico es el niño gordito de una madre encantadora con hermano o hermana bellísimo y padre ausente o distante que se avergüuenza de él. 5.-Adolescentes imperfectos. No alcanzan el nivel familiar aunque su rendimiento pueda ser bueno o incluso muy bueno. Son poseedores de “defectos” que solo lo son en su marco familiar pero no fuera. Hay muchas películas de Hollywood que tratan este argumento. 6.-Adolescentes salvadores. Por ejemplo,el hijo de familia alcohólica
que asume el papel del progenitor alcoholizado y se sacrifica por ellos.
Su tipología de crisis ,(“Desgracias Inesperadas”,”Crisis de Desarrollo”,”Crisis Estructurales” y “Crisis de Desvalimiento”) permiten tambien navegar con brújula por estos problemas adaptativos a los que una literatura demasiado formalista hace casi inmanejables.He resuelto con sencillez una Crisis de Nido Vacío de largos meses de evolución resistente a todo tipo de fármacos con una maniobra casi “cursi”.La paciente había perdido a su marido muchos años antes.Con esfuerzo había sacado adelante a sus hijos que aprobaron sus oposiciones y abandonaron la casa.Desde entonces la casa se volvió para esta mujer imposible de habitar;la ansiedad crecía hasta que las dosis de antidepresivos y ansioliticos la convertían en una “zoombie”.Fue suficiente que a la entrada de su casa se encontrara al abrir la puerta con un cartel confecionado en una sesión entre los dos que decía : “mis hijos están fuera porque gracias a mi esfuerzo están empleados y en buena posición”.Un reparto de llamadas diario por parte de cada hijo y una disminución a dosis mínimas de la medicación hicieron el resto. Su "catálogo" de "donjuanes" (masculinos y femeninos) es como no podría ser menos abundante. Leánse resignadamente. 3.-*** TETP. Trastorno por stress post-traumático. Desde la guerra de Vietnan el Trastorno por Stress Post-Traumático ha pasado a ocupar páginas y páginas de las revistas de la especialidad en especial en aquellos paises que han debido de afrontar los problemas derivados de intervenciones bélicas.No es para menos..Se calculan en 800.000 los combatientes que han sufrido stress de guerra sobre un total de 3.780.000 soldados que participaron en la guerra de Vietnan.Otros cálculos lo llevan hasta el 39 % de todos los cambatientes.En el Líbano la cifra fue del 23 %.En cambio el ejercito inglés durante la guerra de Las Malvinas solo tuvo un 2 % de bajas.Con muchos años de experiencia en el seguimiento de estos casos Blunk en 1982 diferenció cuatro tipos de TEP entre veteranos de guerra que se alejaban un tanto del cuadro tradicional :
No sólo ha sido la guerra la que ha provocado la reconsideracion de estas antiguas neurosis traumaticas sino los avatares “corrientes” traumáticos de la vida diaria.Las violaciones,los secuestros,(en el momento de escribir estas notas hay 200 personas encerradas en la embajada de Japón en Lima secuestradas por Tupac Amaru y están tambien los "etarrizados" de nuestro pais),los accidentes,los malos tratos infantiles,las torturas,los genocidios entre otras posibilidades han venido a gravitar alrededor de este modificador de vidas que es el TEPT.Se calcula por ejemplo que el 60 % de los habitantes que sobrevivieron al Genocidio en Camboya (insolitamente olvidado por la izquierda cuando fue sin duda mas espantoso que los de Hitler o Stalin tal vez por haber sido guiado por destacados alumnos licenciados en La Sorbona con tesis recompensadas por conocidos "intelectuales" franceses) presentan sintomas de TEP muchos años despues..Además no siempre es fácil diferenciar un Trastorno Adaptativo provocado por un avatar de la vida diaria de un TEPT.Un divorcio , una separación amorosa o una muerte pueden cursar o provocar un TEPT con predominio de reexperiencia y evitación mas que como un duelo.De hecho una buena parte de separaciones amorosas “duras” cursan como TEPT y no como duelos y de hecho asi suele ocurrir en la clínica del día a día a poco que nos detengamos a escuchar al paciente..También hay cada vez mas intererés en las situaciones de traumas crónicos,persistentes de baja, media o alta intensidad como responsables de cambios permanentes en la vida de los sujetos afectados.Los malos tratos durante la infancia pueden empujar hacia los trastornos disociativos y hacia comportamientos que encajarían en el TEPT en el futuro.En resumen : las guerras en especial la de Vietnan,despues el Libano,Camboya ,Arabe-Judía han devuelto al primer plano a un síndrome que estaba un tanto olvidado y que aparecía reseñado como Neurosis Traumatica,Neurosis de Guerra,Fatiga de Combate etc..De ahi se ha pasado a nuevas situaciones (secuestros, rehenes, violaciones,agresiones etc) que han ampliado el repertorio causal. Un poco mas y las situaciones mantenidas de violencia media incluso baja han reclamado su lugar. El conocido “actor” y terapeuta Sluzki ha resumido en un cuadro
los diferentes tipos de violencias (traumas”) segun la experiencia violenta
sea abrupta o reptitiva y el nivel de amenaza alto o bajo:
Un ejemplo de Bajo Nivel de Amenaza y Experiencia Abrupta podría ser el acoso sexual velado por parte de un jefe a una empleada , como el no respetar la proximidad fisica cultural o las insinuaciones y alusiones veladas a las consecuencias negativas que podrian ocurrirle a la empleada (o empleado) si no accediera.Se produce una disonancia cognitiva debido a que hay un contraste entre las normas que rigen la vida habitual del sujeto y la nueva situacion. Una pandilla de skins entrando en un vagón de metro seria una situacion de medio nivel de amenaza y experiencia abrupta.Las respuestas son alerta y ataque o fuga. Las experiencias impredecibles de alto nivel de amenaza con riesgo para la integridad fisica o psiquica son las que agrupamos normalmente en el TEP.Rapto,violacion,tortura,situaciones de riesgo vital etc.Sluzki desde una posición narrativa considera que para dar cuenta de nosostros mismos y dar cuenta al mismo tiempo de cualquier cambio necesitamos continuidad en el tiempo y en el espacio,necesitamos retener el orden de los acontecimientos,preveerlos en alguna medida y dotarlos de sentido,es decir,organizar narrativas coherentes.Recuerdése lo que escribía Polikinghorne en 1988:” Logramos nuestra identidad personal y el concepto de nosotros mismos mediante el uso de la configuración narrativa y damos unidad a nuestra existencia entendiendola como la expresión de una historia singular que se despligea y desarrolla.Estamos en medio de nuestras historias y no sabemos como van a terminar:tenemos que resivsar constantemente el argumento a medida que se añaden nuevos acontecimientova nuestras vidas.El Yo por consiguiente no es una cosa estática o una substancia sino una configuración de acontecimientos personales en una unidad histórica que incluye no solo lo que uno ha sido sino tambien las previsiones de lo que uno va a ser”.. Una acto extremo de violencia imprevisible,brutal,sin sentido destruye la capacidad de construir la historia personal por su desmesura.Se produce entonces un choque entre la necesidad de dar sentido a todas nuestras experiencias y la incapacidad de hacerlo con estas experiencias que se nos resisten.Hay un esfuerzo sostenido de intentar adquirir algun tipo de control sobre lo ocurrido para lo que se “reedita” lo sucedido una y otra vez en busca de algun punto de apoyo que sostenga una narrativa traumatica en la que tengamos algo de control.De esta necesidad se va a derivar una paradoja que desafía nuestros supuestos éticos.La victima puede construir una historia en la que recupera algo de control sobre lo sucedido atribuyendose la culpa : “podría no haberme sucedido si no hubiese sido tan imprudente y caminar por aquella calle a esa hora etc..”.Es decir : la victima construye una historia en la que se atribuye algun control sobre lo sucedido a cambio de asumir una parte de culpa en lo que le ha ocurrido. El término clave parece ser aqui “incontrolable”.Si durante el trauma existió por parte de la victima algun control por pequeño que fuera, el pronostico parece ser mas favorable.Eso explicaría el “eterno retorno” de las victimas al momento del trauma para intentar su “reescritura”. Podría hablarse también aqui de disonancia cognitiva y de hecho después de una violación suelen observarse las siguientes fases :
Hay algo más: Aparece en estos pacientes un sentimiento de vulnerabilidad.La confianza en si mismo se pierde.La humillación alcanza al ser profundo;lo arbitrario de lo ocurrido lleva a la disonancia cognitiva antes aludida y a la victimizacion.Aqui suelen aparecer dos tipos de autoreproches con significado pronóstico muy diferente.
Los del segundo tipo llevan a una disminución de la propia autoestima y suelen asociarse a cursos depresivos. Las experiencias coercitivas no abruptas sino repetitivas pueden ser también agrupadas en de nivel bajo,medio o alto de amenaza.Una experiencia repetitiva violenta de bajo nivel de amenaza es la socialización cotidiana.Frenar los caprichos de un niño o los comportamientos maleducados entraría en este tipo de experiencia.Una experiencia repetitiva de nivel medio de amenaza sería el conocido y popular “lavado de cerebro” o reforma de pensamiento donde los valores de los opresores son incorporados por las victimas sin critica y asumidos como propios. La vida en un campo de exterminio supone una experiencia reiterada,repetitiva y abrumadora.El resultado es el embotamiento y la sumisión y con frecuencia la identificación con el agresor.Algunos autores denominan a este tipo POW o Sindrome del Prisionero de Guerra. En los cuadros de este tipo los sintomas suelen cursar en periodos en los que alternan sintomas de recuerdos intrusivos,alerta,y recuerdos traumaticos y periodos en los que los sintomas son de embotamiento sumision,evitacion aislamiento y anhedonia.Segun Sluzki en los cuadros agudos predominan los primeros y en los cronicos y repetitivos los segundos. Este pequeño cuadro como los anteriores permite colocar rapidamente en alguna de las casillas uno de estos fenomenos por stress con los que a veces tenemos dificultades de ubicación y orientar el tratamiento adecuadamente.Los tratamientos cognitivo-conductuales acompañados según el momento de alguna ayuda psicofarmmácologica parece ser el enfoque mas adecuado para estos casos. 4.-ESQUIZOFRENIA Y DEPRESIÓN. En “Depression in Schizophrenia”,
Leff se plantea la cuestión de Depresión y Esquizofrenia
y resume sus conclusiones un un gráfico de considerable utilidad
que recoge los aportes de McGlsahan,Carpenter,Johnson,Mandel et.Hay en
primer lugar un dato relevante : se encuentran síntomas depresivos
de diferente tipo en una proporción que oscila entre el 19 %(Johnson
1985) y el 81% (OMS 1973) de los pacientes en el momento de su evaluación
de ingreso hospitalario.La amplitud de la variabilidad depende entre otras
cosas de si se trata de pacientes agudos o crónicos pero cuando
son estudiados longitudinalmente la mayoría siguen un curso semejante.La
tendencia general es a considerar los síntomas depresivos como parte
integral de la esquizofrenia y no como co-morbilidad.Foulds y Bedford en
1975 ya consideraban un esquema vertical para dar cuenta de estas cuestiones:
Hay un grupo de pacientes (entre el 9 y el 22 % segun los estudios)
en los que los sintomas depresivos y los esquizofrenicos siguen cursos
diferentes.Es a este grupo al que se le suele etiquetar como Depresion
Post.psicotica.
La línea rayada serían los síntomas psicóticos
y la continua los depresivos.
 2.-En el momento de la admisión solo se observan síntomas psicóticos.A medida que estos desaparecen surgen síntomas depresivos que desaparecen tambien antes del alta.  3.-En el momento de la admisión hay unicamente síntomas
psicóticos.Una vez remitidos estos aparecen síntomas depresivos
meses despues de que el paciente haya sido dado de alta.
 En todos estos casos el consejo es añadir antidepresivos
aunque la eficacia no está garantizada.Los triciclicos pueden evitar
por sus efectosd anticolinergicos el uso de anticolinergicos.
5*.-TRASTORNO DEL SENTIDO COMUN Y/O DE EXPLOTACION DEL CONTEXTO Y
ESQUIZOFRENIA.
5-.El Alzheimer y “la Escoba”. Una partida de escoba : he aquí un test
diagnostico sencillo para diagnosticar una Demencia.Recorramos la secuencia
de una partida.El paciente con demencia probable reparte las cartas
:una boca abajo para el otro jugador,una para él,una para el otro
,una para él..Despues de tres cartas debe colocar cuatro cartas
sobre la mesa boca arriba.Se trata de una buena prueba para detectar una
Apraxia,probablemente de los mejores.Ahora hay que sumar,(¿acalculia?),reconocer
los números y los palos ¿Agnosias?,anticipar las jugadas
(funciones ejecutivas frontales),recordar las cartas ya salidas(las setenta”,los
oros, el “siete de velos”),saber cuando hay escoba,marcar la escoba,hablar
sobre el juego y al final contar y categorizar mediante agrupaciones y
categorías diferentes el resultado.Si jugamos ademas una pequeña
cantidad de dinero (50 pts por ejemplo) a tanto por punto y hablamos sobre
las reglas y o preguntamos sobre lo ya jugado el diagnostico es fácil.Podriamos
decir : quien juega una buena partida de escoba no tiene una demencia.
6.-CRISIS PSICOGENAS/CRISIS EPILEPTICAS No hace demasiado tiempo cuando los neurofisiologos
comenzaron a realizar registros simultaneos de EEG y video a los pacientes
epilépticos se encontraron con que un nada desdeñable porcentaje
de crisis epilepticas no eran tales,eran “psicógenas”.Al mismo tiempo
se produjo un fenomeno inverso.Muchas supuestas crisis psicogenas se confundían
con crisis frontales.Se llego a la conclusión de que entre el 6
y el 73 % de los pacientes epilepticos tenían tambien “pseudocrisis”.Las
crisis frontales son mas complicadas de evaluar.
Es frecuente que en las Unidades de Psiquiatría se planteen estos problemas diagnosticos y tambien en las salas de urgencias.Los “fallos” son abundantes tanto por parte de neurologos como de psiquiatras “experimentados”. La siguiente tabla resumen de varias aportaciones dispersas resume los criterios diferenciales. Las NES (non epileptic seizures) tienen los siguientes rasgos en cuanto a su historial clínico:
Los criterios para diferenciar una crisis no epileptica durante un registro EEG son los siguientes: Al comienzo:
Según Willianson las características clínicas de las Crisis Parciales Frontales son las siguientes:
La Prolactina puede ayudar a resolver el tipo de crisis.Como es sabido se trata de un polipetido secretado por la hipofisis anterior que tiene un importante papel en la preparacion del tejido mamario para la lactancia.Está controlada por dos factores :El Factor de liberacion de Prolactina y el Factor Inhibidor de la Liberacion.Las neuronas serotonergicas del hipotalamo (atencion a las galactorreas por ISRR) controlan el Liberador.Las dopaminergicas el Inhibidor.Asi los neurolepticos al impedir por bloqueo de receptores la funcion del inhibidor provocan galactorrea.Las serotonergicas pueden producirlo estimulando el Liberador.En la epilepsia Trimble demostro hace años que se producia una elevacion postcritica de la Prolactina que no se producia si las crisis no eran verdaderamente epileticas.La afirmacion de Trimble era para crisis genealizadas tonico-clonicas pero se ha demostrado que esa elevacion se produce tambien en las Crisis Parciales Complejas.La elevacion se produce 5 minutos despues de la crisis ,alcanza un máximo a los 30 minutos y permanece significativamente elevada durante una hora.Su mecanismo parece ser a traves de la liberacion de opiaceos endogenos que se produce durante la crisis.En las CPC se produce un incremento que oscila entre 2,5 veces hasta 10 veces sobre los valores basales.SI se produce un segundo ataque parece que el ascenso es menos notorio. En muchos de estos casos que complican la ateción en urgencias y son fuente de discrepancias y malenetendidos entre neurologos y psiquiatras lo mejor es utilizar un Holter que recoge trazado durante 24 horas,o recurrir si la frecuencia de las crisis es elevada a un registroEEG /Video o trazado de sueño.De no hacerlo asi los errores pueden ser graves.O sea :atencion a las Crisis Psicogenas observadas en Urgencias.Pueden no serlo.... BIBLIOGRAFÍA “The psychology of love” de Sternberg y Barnes está publicado por Yale University Press,New Haven y Londres en 1988.Hay una versión reducida en español publicada en Paidós en 1989,”El triangulo del amor..”.La “Inteligencia Emocional” de Goleman ha sido recientemente traducida en Kairós.El trabajo de Gottman “What predicts divorce” está en Hillsdalle.New Jersey 1993.La bibliografía sobre TEPT es inabarcable.El libro “Facteurs humains et situations extremes” de J.Rivolier en Masson,1996 desborda amenamente el cuadro clinico habitual.El articulo de Sluzki ,”Violencia familiar y violencia politica.Implicaciones terapeuticas de un modelo general” está en “Nuevos paradigmas,cultura y subjetividad,Paidós 1994.Los libros de Pittman en Amorrortu (Mentiras Privadas) y Paidós (Momentos Decisivos).El trabajo de Leff en “Depression in Schizophrenia”,Edited by Lynn E.Delisis,”Progress in Psichiatry,AMerican Psychiatric Press,1990.”La relevancia” en Visor y es muy aconsejable la “Introducción a la Pragmática” de M.Victoria Escandell an Anthopos ,1993.Referencias al Trastorno del Sentido Común,o Trastorno de la Explotación del Contexto en esquizofrénicos en “Phenomenologie des Psychoses” de Tatossian (Masson.1979) y “Les schizophrenies” de Dalery y Damato tambien en Masson(1996).Hay tambien referencias en algunos de los últimos números de L¨Information Psychiatrique.Para Crisis Psicogenas /Crisis Epilepticas hay dos buenos resumenes : “Malingering and conversion reaction”,Neurologic Clinics,May 1995 y “Non epileptic Seizures” de Rowan y Gates en Butewworth-Heinemann,Boston,London,1993. |
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