Mª Xesús García Alvárez. MIR Psiquiatría. Complexo Hospitalario Provincial -Rebullón. Mos-Vigo. España 

 Acude ao C.S.M. a principios de Decembro do pasado ano, derivado do servicio de urxencias do Hospital Psiquiátrico a donde acudiu referindo sentir "que todo se iba a acabar" con ansiedade e labilidade afectiva que poñía en relación co recordo dos pais finados nos últimos tres anos. Nesta valoración descártase sintomatoloxía psicótica e o seu estado afectivo é valorado como eutímico destacando únicamente na exploración sintomatoloxía ansiosa para a que se lle prescribe tratamento co alprazolam (1.5 mg / día). Ao día seguinte, na recollida da demanda no C.S.M. o paciente refire que facía 18 días que desembarcara encontrándose mal "con ganas de non seguir vivindo" e expresa o seu desexo de "curación". Non hai antecedentes familiares de patoloxía psiquiátrica.

 Na primeira consulta o paciente acude coa súa compañeira que se mostra ansiosa ao seu lado a medida que progresa a entrevista. Para él todo comenzou a "alterarse" cando o vran pasado a compañeira toma a decisión unilateral de traballar nun bar dunha praia nudista da zona co fin de contribuir á economía familiar que, agora que tiñan casa propia, soportaba un incremento dos gastos.
Sentíuse molesto pensando que lle servía consumicións a homes espidos comenzando unha serie de discusións matrimoniais que tiñan por temática a desconfianza do paciente dunha suposta infidelidade. Tema frente ao que él estaba susceptible tempo atrás, acumulando o que denomina "indicios" desde que presenciou unha conversa que a súa compañeira mnantivo cunha amiga, que él califica como "incisa" e de dúbidosa reputación nas súas relacións amorosas ademais de informadora de cotilleos que se referían a relacións promiscuas de amigos/as da parella.
Nesa conversa ambas, entre risas, mencionaron o mote picha de oro dun peluquero ao que o paciente levaba os seus fillos, con esta mesma denominación, según refire a muller, agora entre bágoas, quixo culminar a expresión da satisfacción tras manter relacións sexuais co paciente nunha ocasión un mes previa demanda de consulta. Para él foi chegar á certeza da realidade das súas sospeitas sin que o seu traballo se vira interrumpido por este motivo, que para ela quedou subsanado ese mesmo día tras unha explicación que, ao parecer, a él non lle convenceu.
Embarcou de novo en dúas ocasións, na primeira delas o tema de conversa entre os mariñeiros foi a valoración da facilidade que tiñan as súas mulleres para levar unha doble vida na súa ausencia da que eles dificilmente poderían enterarse, alguén mentou as habilidades do peluquero e o paciente refire telo vivido como o comenzo do "envenenamento". Chegoulle a preguntar a un deles si tiña algo que decirlle, convencido de que conocía a suposta infidelidade da súa muller da mesma maneira que o seu propio sogro ao que viu en compañía deste mesmo mariñeiro considerando que prodría estar constituida unha especie de trama entre as súas amistades coa pretensión de utilizar este secreto que él creía ter para ofendelo, con alusións indirectas.

No último embarque xa non pudo dormir, inicialmente pola angustia que lle causa estar "cismando" e nos últimos días pola solución que atopa: é un enviado de Deus para cambiar o sistema, a ética das relacións sociais, o mundo vai mudar poque él vai a dirixilo co seu pensamento, todo o que é anterior vaise a acabar, o novo mundo ten unhas novas leis donde se admiten sólo infidelidades inevitaveis pero as parellas tenderán a ser sinceras e buscar o ben para os dous integrantes. Tal misión é concedida a súa persona, sendo o segundo de a bordo no control do novo mundo o patrón de pesca ao que tería que avisar en caso de quedarse dormido, conseguindo non claudicar ata chegar definitivamente a porto desde donde acude, tras escasas horas a un centro hospitalario ante as dificultades de autocontrol da ansiedade e a alarma que esta situación provoca na compañeira.
 

ACHEGAMENTO SOCIO-BIOGRÁFICO

 Trátase dun paciente no que a dificultade nas entrevistas radica fundamentalmente na tendencia á circunstancialidade hiperrazonante que vela con habilidade datos que podan indicar sintomatoloxía psiquiátrica ou supoñer un conocemento maior das características da súa personalidade e da súa vida.

É o segundo de catro irmáns, o menor morreu nun accidente de tráfico fai 13 anos, refire que tiña problemas coas drogas. O seu pai era mariñeiro de altura e o paciente dí que apenas o recorda na casa durante a súa infancia e adolescencia recalcando que era a nai a que facía os dous roles dos proxenitores. Estudou sempre en Vigo en calidade de mediopensionista nun colexio relixioso retornando á casa familiar polas noites. Cursou estudos primarios e posteriormente FP na rama de electricidade con resultados académicos satisfactorios. Refire ter a tendencia a aillarse desde esa edade por ser "menos desarrollado" que o resto dos seus compañeiros aludindo tanto ao seu aspecto físico como a unha certa fraxilidade que denomina sensibilidade. Recorda poucos amigos que superaran a súa "selección" na que, tras un período de observación, os facía depositarios da súa confianza xustificando tal precaución nun temor a que puderan ofendelo pero tamén a que puderan dirixir a súa vida e as súas opinións: "Sempre tiven as ideas claras respecto as miñas creencias".
Na adolescencia, en relación coa tensión nos exámenes escolares, comenza a caerlle o pelo sin que nese momento reciba nin busque tratamento médico aínda que constituía motivo de preocupación para él que non comentaba na casa argumentando a dificultade de atopar interlocutor/a axeitado o que, tras un circuloquio, resume no analfabetismo da súa nai "non entendía" pero tampouco acudiu aos seus irmans, que non eran "analfabetos".
Realiza o S.M. pola Marina, sin que tuvese problemas de relación que establecía no contexto do que denomina compañerismo no que enmarca os seus contactos sociais durante a adolescencia.
Conoce a súa actual compañeira con 20 anos casándose dous anos despois cando ela queda embarazada do primeiro fillo. Daquela traballaba como electricista pero considerou preciso aumentar os ingresos económicos para poder irse con premura da casa dos seus sogros xa que valoraba que os proxectos da súa sogra respecto aos seus fillos incluían o ofrecemento deste piso a cada un deles a modo de rotación, ninguén explicitara esta mensaxe pero esto lle pareceu intuir a él.
Un ano tras o casamento conoce a unha muller pola que se sinte atraído o que, según refire, lle crea un intenso sentimento de culpabilidade que lle fai confesarllo a súa compañeira matizando, nas súas palabras, que non chegou a "consumar" esta relación. Comenza a cursar os dous anos de estudos precisos para desempeñar a súa actual profesión tras os que se embarca durante períodos de seis meses.
No primeiro embarque durante a revisión médica inicia un tratamento dermatolóxico pero a alopecia é progresiva e ireversible, solicítase valoración psiquiátrica por considerar posible unha etioloxía psicóxena da mesma, refire que foi valorado nunha sóla consulta e que non se lle prescribiu ningún tipo de tratamento.
Define a relación matrimonial como boa, con tendencia por parte da compañeira a esperar a súa opinión para tomar calquer tipo de decisión "incluso lle dixen que podía tomar ela algún tipo de decisión".Non tivo problemas laborais pero parece que a súa actitude foi sempre de certa cautela no contacto social " a xente manexa a información que lle das, falan para facer mal ou, ao mellor sin querer facelo".
Durante os descansos en portos internacionais e, sempre tras importante inxesta enólica, o paciente mantiña relacións sexuais con prostitutas, un feito que, según califica de común neste traballo considerando que a súa muller o tería asumido, o que deduce polas conversas que respecto a ese tema teñen mantido, sempre sin personalizar. Para o paciente, según explicita, esto entra en contradicción coas suas creencias e parece necesitado en buscar argumentos que xustifiquen tal conducta cando di "sempre estaba bébedo cando o facía, despois dábame noxo". Nunca lle dixo nada á súa compañeira.
A definición que ésta da do seu carácter a condensa decindo "é un neno ou é un demo desconfiado" referíndose á unha actitude de confianza con algunhas personas que se torna excesivamente desconfiada con outras dependendo, sobre todo do tempo que leve relacionándose coas últimas.
 

ACHEGAMENTO PSICOPATOLÓXICO Á EVOLUCIÓN DO CUADRO

 O contacto co paciente é bó desde a primeira consulta parecendo querer dar unha imaxen de distanciamento afectivo da temática central do seu discurso prolixo con tendencia á racionalización defensiva. Refire que tomou a decisión de "apartarse desta idea" o mesmo día que demandou consulta nos servicios de urxencia pero a compañeira describe un correlato conductual demostrativo do fracaso do seu volntarioso esforzo que parece fruto da conciencia de enfermidade "Contrólame cando tendo a roupa... revisou as contas bancarias e eu nos 18 anos de matrimonio non lle fun infiel nin co pensamento"
O paciente non argumenta como poseedor de certezas e cando se lle pregunta o camiño seguido para chegar a estas conclusions alude aos "indicios" mentados, de carácter interpretativo desde a autorreferencialidade, sin pretensions de convicción dun interlocutor parecendo continuar na dúbida, con capacidade crítica, pero adherencia afectiva que non lle permite aceptar a versión da compañeira cara a que se percibe agresividade contida con verbalizacions espóntaneas da súa negación "Nunca pensei en pegarlle, eu non son así".
A nivel afectivo na primeira entrevista o percibo como contido que non eutímico e, de feito, este caparazón comenza a amosar fisuras a partir da instauración de tratamento, que acepta ben incicialmente. Manteño o tratamento con alprazolan engadindo neurolépticos (haloperidol gotas 60/día e akinetón retard 1/día) que toma catro días e , tras encontrárse mellor, abandona pero acude a consulta choroso referindo o seu temor á separación matrimonial da que dí, non consitue o seu desexo pero valora como amenaza. Explica que se sentiu engañado e que precisa volver a ter confianza facendo unha pesimista valoración das posibilidades deste cambio na súa actitude a pesar da permanente dúbida que mantén e intenta rebatir no seu pensamento.

Acepta de novo o tratamento que, nesta ocasión cumple con meticulosidade, acudindo 14 días despois a consulta xa claramente depresivo referindo sentirse inseguro respecto a todo e mostrándo unha labilidade ansiosa ao tempo que verbaliza apatía e poucas ganas de falar que lle fan soportar os silencios da entrevista. Modifícaselle a medicación introducindo sertralina (50 mg/día) e disminuindo a dosis de neuroléptico a 40 gotas/día, increméntase a dosis de alprazolam a 2 mg/día en presentación retard.

Acude 4 días despois, 3 antes da cita prevista por imposibilidade para parar quieto con necesidade de desplazamento continuo que non chega a calmalo nin buscando o cansancio, acompáñase de insomnio de mantenemento. Verbaliza, diante da compañeira e espontáneamente, ideación autolítica que contrapón á crítica da mesma sin que haxa ningún signo de afectación na muller que se mantén inmutable. Nesta ocasión o paciente esfórzase en argumentar sobre a irrealidade, da que dí estar convencido, da temática celotípica.
Valoro a inquietude psicomotriz como acatisia e disminúo a dosis de neuroléptico á mitade con posterior supresión engadindo un hipnótico ao resto de tratamento que manteño mellorando o seu estado anímico e remitindo a acatisia.

Comenza a mostrarse mais confiado nas entrevistas o que permite recabar datos da súa historia que da cun orden cronolóxico riguroso. A temática celotípica sigue presente pero parece conseguir certo distanciamento afectivo con novas alternativas ideicas que lle permiten o control da angustia, neste contexto resulta chamativo que cando fai o reconto dos irmán se inclúa como "outro separado" equivocando un posible estado civil ao de un dos irmans ou que refira durmir mais cando a muller se levanta pola mañan como un feito que lle parece tan importante como de dudosa interpretación ao mesmo tempo que define a ideación celotípica como "irremediable, irresistible" frente á que intenta distraerse con esforzo mais fructífero durante o día que pola noite aínda que consigue volver a durmir pero teme, e o expresa ansioso, que se volva a facer presente en calquer momento coa mesma penetrancia que antes. Decido reinstaurar tratamento con neurolépticos, esta vez con risperidona con introducción progresiva ata 6 mg/día tendo, de momento, boa tolerancia a este fármaco.
 
 

CONSIDERACIÓNS TEÓRICAS

 Nestos tempos de búsqueda incansable de categorización nosolóxica para argumentar o "etiquetado" dos pacientes baixo algún epígrafe que nos permita equiparalos nos seus padecementos, resulta imprescindible cuestionar as limitacions que esto ten na práctica clínica e retornar, a través das descripcions dos autores clásicos, as valoracions mais globais que permitan un achegamento fenomenolóxico. Tal vez desta maneira logremos atopar códigos de comunicación que non reduzcan a un diagnóstico a avaliación dun caso clínico que, como o presentado, ten dificultades para ser asinado nas clasificacions de uso cotián.

Débese a Krestchmer a descripción en 1918, co nome de delirio de relación dos sensitivos, dun tipo reactivo interpretativo que supón unha disposición dinámica asténica. Un estado psíquico é calificado, por este autor, como reactivo cando a situación ambiental ou a vivencia da que procede non foi creada pola personalidade mesma.

 O delirio sensitivo-paranoide ven condicionado pola disposición caracterolóxica: o carácter sensitivo é predominantemente asténico, mostra como rasgo principal un déficit na capacidade de descarga psíquica, por unha parte mostra gran blandura afectiva, debilidade e vulnerabilidade e por outro ambición e obstinación. Son personas complicadas, intelixentes e de gran valía, finas e sensibles, de ética escrupulosa e cunha vida afectiva íntima e hipersensible, atópanse privados de defensa ante a dureza da vida, agachan profundamente no seu interior as suas tensas e duradeiras emocions. A súa autoobservación e a súa autocrítica son finísimas, son susceptibles e tercas pero teñen unha gran confianza e son mui amorosas, valóranse en moito, son tímidas e a súa presentación personal carece de aplomo. Son introvertidos pero tamén asequibles e amables, humildes pero ambiciosos e con gran capacidade social, o seu estado de ánimo tende a enturbiamentos reactivos de longa duración". 
Para Krestcher a acción vivencial que conduce ao delirio sensitivo-paranoide básase no mecanismo de contención con inversión posterior, típico do carácter sensitivo, sendo a interacción psicolóxica entre o carácter e unha vivencia de insuficiencia vergonzante a causa patóxena esencial. Así, o retorno obsesionante da serie representativa reprimida (contida) conduce a un grado desesperante de tensión afectiva e, finalmente, á transformación do contido vivencial primario no delirio de referencia, que constitue a imaxen exterior do autodesprecio interno. As accions ambientais favorecerían a xénesis da afección pola tensión da propia estimación nunha circunstancia humillante.
O delirio de referencia non sería mais que a imaxen especular e aumentada da inseguridade das personalidades sensitivas que tinta cunha vacilación característica toda a sintomatoloxia sendo común a oscilación entre o convencemento patolóxico e a conciencia de enfermidade, a fugacidade, influenciabilidade e a escasa resistencia ao enxuizamento da realidade, a persistente sensación de enfermidade así como a fluctuación entre todos os grados intermedios de representación delirante verdadera e representación obsesiva verdadera.
 

A MODO DE CONCLUSIÓN....

Parece preciso diferenciar o cuadro dun episodio psicótico agudo nunha personalidade obsesiva. A dúbida está presente respecto á ideación delirante cando ésta se constitue nunha verdadeira apofanía adquirindo o valor de "vivencia de establecimento de relación sin motivo" (Gruhle) entre os "indicios" acumulados durante a fase de trema dos que nin dubidou nin os percibiu como patolóxicos ou procedentes de si mesmo contra os que tivera unha loita interna de afectos xeneradora de ansiedade. Acumulou datos e dubidou do resultado aínda que o que si resulta evidente é o carácter de contención da intelectualización da ideación delirante respecto á penetrancia afectiva da mesma.
Non hai realmente unha ruptura biográfica que permita a calificación de proceso esquizofreniforme sendo unha constante evolutiva a oscilación do enxuizamento da realidade e a asequibilidade tanto afectiva como social.
No caso clínico exposto están presentes as características atribuidas por Kretschmer ás personalidades sensitivas podendo falar, pola evolución ata o momento, dun delirio sensitivo agudo no sentido dos términos empleados por este autor como punto culminante das psicosis sensitivas mais graves, que se caracterizarían na esfera afectiva por tensions extremas, no seu contido pola aparición do que denomina grupos representativos catatonoides referíndose a fenómenos de influencia física, trasmisión do pensamento e sentimentos de extrañeza, relaxación do conxunto asociativo e tendencia a transformar a desesperación en megalomanía.
O achegamento do paciente aos servicios asistenciais, coa súa confiada necesidade de médico/a, parece corresponderse coa súa branda capacidade de apoio nos semellantes que precisan ganarse a súa confianza antes de ser merecedores da súa amistade.
 

BIBLIOGRAFÍA

E. Kretschmer: "Delirio sensitivo paranoide" Ed. Labor. Traducción Terceira Edición Alemana 1959.
J.Vallejo R./G. Berrios: "Estados obsesivos" Ed Masson 2ª Edición 1995.